补中益气汤的关键方证
2020-1-12 来源：本站原创 浏览次数：次“补中益气汤是一个经典名方，几乎可以和仲景方相提并论。如何使用的方面各家都有奇思妙想。其中心思想不外是针对“陷下”的病机用“升提”的思路。这个思路不难，难就难在，临床的时候要关键症状鉴别得出来，要想得起来有这么一条思路，也就是补中益气汤的关键方证。老规矩，先看个案例。”
01
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姚某某，女，10岁。以鼻炎来诊。打喷嚏流鼻涕，乃是应有之义。舌脉没有什么特殊的。因为鼻涕多，曾经用过小青龙汤，有效果但是没有完全好。细观小女孩，偏瘦，肤色白带黄，食欲一般。反复“拷问”，并没有特殊，如果继续用散寒利水的法子也是可以的，但是我内心对于上一阶段的疗效是不满意的。儿童体气清灵，随拨随应。正在思考，孩子的母亲说，孩子这么大了还是会漏尿。都不好意思讲。我马上追问，是漏尿还是仅仅晚上遗尿？回答是，白天也会，晚上也会。孩子的外公在旁边说，那天走路走多了也漏尿了。
好了，就是补中益气汤了。
生黄芪6，生晒参1，焦白术3，当归3，生甘草3，陈皮5，紫苏叶6，荆芥3，升麻1，小茴香2，黄柏2，炒扁豆6，山药6
十剂。
服药后，漏尿好了，鼻炎大有好转。又吃了十剂，中间出现一次漏尿，因为出去旅游玩的太累，睡觉后有一点点。这次也反映出脾胃虚，中气下陷的问题还没有彻底解决。中间有反映说吃了冷饮之后肚子疼，以前也有。所以，第二次加了大黄1克，附子1克。服完一切均好。最后又吃十剂以善后。方子不变。
东垣先生说：夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血之中，阴受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生腾之气也。
这段话说的是，脾胃不足，则血热，或者是阴分受到火邪的鼓动，表现出阴性的物质很多：水啊，痰啊，泪啊。九窍不通也是这些类似的阴性物质阻塞九窍，所以阴性的有形之物到处浮现，称之为“血病”。原因还是阳气弱了，占领不了那么多地盘了，空出来的地盘就被阴性物质占领了。上面这个医案就是对东垣先生这段话的生动注释。
这个案子就是典型的用补中益气汤的医案。
02
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请看第二个医案。某老太太，60多岁。确诊抑郁症，心情不好，睡眠不好。胃口不好，尿路感染，经常小便灼痛。左侧后背痛。舌边上很红，舌苔白腻。这问题，就是清解少阳，用柴龙牡的这一路方子。处方：
柴胡6，黄芩10，生龙骨15，生牡蛎15，胆南星10，竹茹10，醋鳖甲5，清半夏10，茯苓15，墨旱莲20，厚朴5，大黄3，陈皮5。七剂
吃完说有效果，各个症状都有好转。我一想，这个抑郁症啊什么的都是慢性病啊，有效果就好，患者还主动要求吃药，那就照原方再吃一个星期。第二次复诊，反馈说有效果，比原来好。就是尿路感染的症状加重了。做事情多了就感觉小便灼热疼痛。昨天开始去菜场买菜，走回来的路上就觉的尿道灼痛，人感觉累的不得了。这个症状就很有意思，劳累就加重，是补中益气汤的适应症，但是下焦的热，可不可以用温补升提的药呢。我决定试一试，因为东垣先生告诉我说：可以的。处方：
西洋参5，柴胡4升麻1，当归3，生甘草2，生白术2，生黄芪3，陈皮3，炒蔓荆子1，苍术3。七剂。
一周后反馈，效果很好，几乎所有的症状都消失。尿路感染没了，心情好了，抑郁症没了，睡眠好了。如此宏效简直出乎意料。事后倒推，当然有无数的蛛丝马迹，但患者告诉你一堆症状的时候，医生怎样来找出最最接近本质的的那个症状呢。这个问题简直是医生一生的拷问。具体分析这个案例，尿路感染的一系列症状是阴火下流的症状体现（关于阴火，另文论述）。一遇热症能不能用补中升散的药，这是个问题。实际上补中升散的方子东垣先生很多时候都用来治疗急性的热病。这一点值得深思。深思的点，我个人认为不是方药，而是古人怎么看待疾病，和疾病中各个症状之间的联系的。
东垣先生在《脾胃论》中论述肺之脾胃病时说“兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐”，东垣总结是脾胃病，“阳气不生”的原因。本案，根基在于脾胃，食欲不好，长期的疲劳感，劳累后加重等症状都是提示，脾胃虚弱，阳气不向上升则肺的功能受到影响，平时不显现的功能显露出来。平时没有悲，这时悲就凸显出来，表现就是抑郁症。从整个案例，我这个现代的中医亦可以反思一下，西医说的抑郁啊之类的心理或精神疾病并不能都归入中医的“心”。古人看这些和我们现代人看有很大的不一样。现代中医医生不能先入为主的把精神心理疾患都笼统的归入心这脏。中医不能排斥现代医学的知识，但是在认识疾病的时候要分清古人是怎么认识的，演变的规律是什么，不可用现代的思维强加于古人。现在耳食之辈大多以中医之表包装西医之里，似中实西，不中不西。官办机构大多充斥此僚。
03
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朱先生，63岁。早年搏杀商海，饥饱劳役，烈酒寒冰无所顾忌，然中伤脾胃，祸因早伏。虽功成名就，但老病相催。咳嗽痰多，饮食无味，无气力以动，整日昏睡。情绪低落，胡思乱想。舌红而嫩，苔厚而黄腻。大便不成形，水样便。终日放屁，但无臭味。便求名医，各种补药膏方不断。万千症状，总在脾胃，补中益气汤正合适，于是处方：
生黄芪5，柴胡5，生晒参5，生白术3，黄连1，紫苏叶2，薄荷1，当归5，丹皮5，肉桂3，陈皮5，砂仁2，灵芝5，生甘草5。十剂。
总以为能药到病除。不想吃了五六天，患者联系我，说整天昏睡，不想醒不想吃，毫无精神，一点力气都没有，睡到自己都害怕。但是矢气有臭味了，次数也少了。查症与方，思路肯定是不错的，为何主要症状反而加重。重阅东垣先生方发现我的方子有两大问题，一是照顾的方方面面太多，五味杂投反而掣肘。二是药量太大。东垣先生补中益气汤原方，黄芪劳役病热甚者，才用一钱，柴胡橘皮等才用三分。因为患者元气大虚，药物作用于元气的时候不可太烈。比如空心老树，生长固然需要风光雨露，但是一旦飓风来临往往摧折枝干，甚至动摇根本。于是处方：
生黄芪2，柴胡1，生晒参1，当归1，升麻1，陈皮1，炙甘草2，葛根1，五味子1，麦冬1。五剂。
因为天气渐热故而加入生脉饮，此亦东垣家法。服药后诸证皆退，尤其是有食欲，有力气，心情愉悦。虽三伏天也能在室外侍弄花草。现在依然在服药，方子无大的变换，不过随时令略微调整一二味。
以上就是本小中医在使用补中益气汤时候的三个小小的体会。
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注：文章中涉及的方剂药物，需要在专业中医师指导下使用。文章分析仅仅是个人观点，如有雷同，纯属巧合。
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