旗山医话李灿东老师临证案例精选第7

　　“国医博士团队” 　　“旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。旗山医话(77)腹部重坠案张某，女，52岁初诊：.03.01主诉：小腹部重坠感6月余，胃镜检查示：“胃下垂” 　　师兄接诊，据检查报告“胃下垂”及主诉小腹部重坠感，其诊为中气下陷，欲拟方补中益气汤。四诊信息采集及病历书写完毕遂呈李老师。李师观察片刻，乃呼侍诊同学们至跟前，仔细四诊而知：患者小腹重坠，睡卧反甚，动后则减，矢气后舒，时有太息，口不干苦，纳馨寐安，素喜温饮，不畏寒热，绝经两年，二便通调，形体矮胖，舌色淡红，苔为薄白，脉滑稍弦。检查：（.9.7福建XX医院）胃下垂处方：四逆散加减 　　柴胡10克，白芍10克，枳实8克，神曲10克，甘草3克。6帖，水煎温服，日二服。二诊：.03.15 　　首诊之后，病势缓解，然上周因李老师外出，转投他医。他医断为“中气下陷”予“补中益气汤合四逆散”六帖。患者自诉药后自觉有气上冲之感，余症大致如前，口无干苦，纳可寐安，舌色淡红，苔为薄白，脉滑稍弦。处方：四逆散加味 　　柴胡10克，白芍10克，枳实8克，香附8克，甘草3克。6帖，水煎温服，日二服。 　　2周后回访，诉药后小腹部重坠感再减，久立数时未见不适，偶见贪杯过饱下坠感复现。嘱其节制饮食，自行重方以巩固疗效。按语： 　　此案极易误诊，其误在“症”之可靠性。首诊时，师兄据检查报告“胃下垂”及主诉小腹部重坠感，诊为中气下陷。李师接诊时因患者形体矮胖，且闻其两度太息，乃要求同学们细询病情。以其小腹重坠，睡卧反甚，动后则减，矢气后舒，时有太息，否定其为中气下陷。 　　患者服“补中益气汤”后，症状加剧。细观前后两方，一泻一补，然药后所见大异，此处以症测机，可知此绝非气陷，乃为气滞，此可资为一鉴别诊断之要点也。患者本为气滞之体，此番再补中气，则如火上浇油。故二诊坚守疏肝理气之法，虑其肝脾不调之机，次诊李师于四逆散增香附一味，助其理气达郁之功，故获良效。 　　临床之辨，首抓辨“症”，其次才是辨证。此案是为肝脾不和，多由七情郁结于中，以致升降不利所致。肝失疏泄则太息时作、频转矢气、动后反舒、脉弦稍滑；脾不健运则升降失司，清阳当升不升则下坠感现，浊气当降不降则腹部沉重。诸症合参，本病属气滞而非气陷。治宜调和肝脾，燮理升降，处方四逆散加味。 　　四逆散虽方小药常，却不可等闲视之，方中柴芍、柴枳两药对，暗藏玄机也。自古有“肝体阴而用阳”、“柴胡劫肝阴”之说，方中柴芍，一辛散疏肝解郁，一酸敛养阴柔肝，相互促进，制短展长，故恒为李师疏肝解郁常用药对。经云“非升降，则无以生长化收藏”，启发后世当循升降之机。此处柴枳为对，枳壳辛散苦降，行气除满，功专下行；柴胡苦辛微寒，疏肝升阳，长于升散。如此一升一降，一上一下，斡旋中焦气机，中焦通畅，升降得常，重坠得解。启发 　　此案启发有二：其一、对“胃下垂”的认识。“胃下垂”主要表现为小腹部坠胀等症，所致诸症多于餐后、久站或行走加重，而坐、躺则缓解，且尤多见于高瘦体型。张某体型矮胖，与此有别；其行走后症状不重反轻，且矢气、太息、脉弦等气滞证显见，此与脾虚气陷所致“胃下垂”区别明显，临证不可不辨。 　　其二、“胃下垂”与中气下陷不可等同。现在中医临床中简单套用西医检查结果现象十分普遍，忽略了中医思维的训练和四诊的全面、规范、准确，此处之误根源即为此。（陈聪明整理）门诊预约1）：国医博士团队（国医堂周天上午、医院周二下午）预约-；2）：医院体检中心六楼室（周二上午）预约-。 　　预约时间：周一至周五上午8：00～12：00，下午2：00～5：00，周六上午8：00～12：00。长按识别







































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